「手術險」或是「住院醫療險」的「手術保險金」，是只要動手術就一定能獲理賠嗎？其實這要看其所載條款為何。常聽到有人詢問：「請問我這項手術會理賠嗎？」可見許多人對於「手術保險金」的理賠條件並不清楚。以下簡單介紹手術保險金幾種常見的條款，及其該注意的事項。
【手術的理賠條件】
◎ 手術的定義
目前的手術多為兩種型態，一是住院手術、二是當天就能回家，不用住院的門診手術。要注意條款中的「手術」是指住院手術，或是門診手術亦有理賠。
而「手術」此一名詞，在多數的醫療險條款中，並無明確定義，就連金管會公布的「住院醫療險示範條款」（註1）亦無定義。
◎ 按「手術列表」認定
多數保險公司對於手術的認定，是依照條款所附的「手術列表」為準，有記載在列表中的，才得以理賠。
【不在列表中的手術認定】
手術通常是按「手術列表」認定理賠，那麼，當手術不在「手術列表」時，會如何認定呢？以下依不同的條款，有不同的處理方式唷！
◎ 依健保「手術項目」認定
1. 依健保點數換算
以某條款為例：「被保人所接受手術若不在『手術類別及保險金額倍數表』內時，本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準-手術章』之規定，以每五百點換算一倍（不足五百點者，按比例計算）倍數核算手術保險金。」
此條款是指，當手術不在手術列表，而在健保手術項目內時，其給付標準是參照其手術的健保點數，並按點數核算理賠金。
2. 依「手術列表」之手術相當程度給付
以某條款為例：「若施行之手術項目未明列於『手術項目及比例表』時，本公司將依『全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節(2-2-7)所載手術之規定，比照『手術項目及比例表』內程度相當之手術項目，給付手術保險金」。
此條款是依健保的手術項目，來比照手術列表給付，例如，「手術列表」a手術給付20%、b手術給付40%，而此次接受的手術雖不在「手術列表」，但是有在「健保手術項目(2-2-7)」內，保險公司比照「手術列表」，認為與b手術的程度相當，因此比照b手術的給付，給予40%的理賠。
這類條款要注意，其依循的版本是否依衛生署最新公布。過去有些列為2-2-7的手術，因應醫療的進步，可能會改列為第二部第二章第六節(2-2-6) 治療處置，像是過去的臉部創傷縫合術，屬於2-2-7裡的手術，但後來改為臉部創傷處理，歸屬於2-2-6處置，此時就要注意認定問題（註2）。
◎ 與保險公司「協議」理賠
以某條款為例：「被保險人所接受的手術，若不在附表三『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。」
由條款可知，是由保險公司與被保人協議，並比照手術表所載的手術程度，來決定給付金額，要注意有些條款會載明，其協議的給付倍數有最高限制。
這類狀況會因為彼此對「手術」的認定不同，而常有理賠糾紛。835小編建議，根據保險法第54條（註3），契約解釋不得拘泥於文字，因此，有疑義時，可以提出認為是「手術」的證明，進一步申請理賠。例如，過去曾有動心導管手術，被保險公司認為是檢查的案例，後來被保人提出其佐證：心臟學會在2008年決議心導管手術因有千分之一的死亡風險，因此認定為手術。（註４）
◎ 由保險公司「自行」比照手術列表
以某條款為例：「被保險人所接受之外科手術，若不在『手術項目給付比率表』所載的項目內時，本公司將比照表內程度相當之外科手術項目之給付比率，計算給付金額。」
此條款是指，由保險公司本身比照「手術列表」，決定手術是否合乎其程度。
◎ 就不予理賠
以某條款為例：「被保險人所接受之『住院手術』，若為本契約條款附表二所載項目以外之注射、穿刺、縫合手術及處置、本契約條款附表二明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由者，則本公司不負給付本條保險金之責。」
由條款可知，要限於手術列表內的才得以理賠，否則保險公司可以不予理賠。
以上是目前較常見的幾種理賠條款，詳細請依各家保單條款所載為準。
835小編提醒，醫療技術會進步，許多新式手術，可能會不在當初保單的手術列表範圍內，因此，要注意條款對於「不在手術列表」的手術，是依「健保手術範圍」、「與保險公司協議」、「由保險公司決定」還是「不理賠」的方式處理喔。
註1：住院醫療示範條款，
http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115-1.htm
http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115.htm
註2：好文回顧→「手術與處置，理賠大不同，你知道了嗎？」http://ppt.cc/i9gW
註3：保險法第54條，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
註4：動心導管手術保險竟拒理賠，蘋果日報，2010/01/03，http://ppt.cc/ss0c
資料來源：保險好Easy
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