醫療險擅自扣除健保給付 保險公司敗訴

文/葉惠娟

　

全民健保實施前簽訂的實支實付型醫療險，保險公司在健保上路後未經保戶同意自行更改契約內容，將健保給付額度扣除，並調降保費，事後保戶沒有反應，是否代表默許保險公司的行為？

　

陳姓保戶83年向保險公司投保住院醫療險附約，99年11月陳姓保戶申請住院醫療保險金時，才知道保險公司在84年全民健保實施後，擅自將醫療險契約內容改為不含健保給付，並主動調降保費，雙方因而鬧上法院。高等法院裁定，保險公司變更契約的程序有瑕疵，扣掉原本已給付的13萬元醫療保險金後，應再給付陳姓保戶14.6萬元，全案不得上訴。

　

判決書指出，陳姓保戶的保險契約文件中，看不到全民健保實施後有任何批註，雖然保險公司辯稱曾發函告知保戶，且曾寄發批註書，但除了遭陳姓保戶否認之外，契約變更程序也不符合需經雙方同意的規定，因此保險公司認定的契約變更不足採信。

　

判決書指出，陳姓保戶的手術費用總額32萬4,070元，符合重大手術15萬8,400元的限額約定，加計加護病房1萬200元、普通病房3萬5,700元、住院雜費限額7萬元後，保險公司共應給付27萬4,300元並加計利息，扣除已理賠的13萬648元，還需再給付14萬6,452元。

　

【2012-03-03，現代保險健康理財電子日報】